<별지 제2호 서식>

보험사고 접수양식

자 치 단 체 명	안산시
가 입 시 설 명	도로	계 약 번 호	144101900184
사 고 일 시	2014년 4월 21일	사 고 시 각	11:00
사 고 장 소	강촌로(중(집)1-62) : 성곡동 635-1번지 앞 (시점 성곡동 601 종점 단원구 성곡동 634)
사 고 경 위	지난 2014.07.4. 오전 11시경 성곡동 635-1의 강촌로 변 은행나무 가지가 주차라인에 주차되어 있는 64누2703 차량에 떨어져 앞 유리가 파손되어 현장 확인 및 블랙박스를 통해 피해내역 및 차량을 확인하였음. 확인자 : 공성경(031-481-6415)
접 수 자	해당 지방자치단체와의 관계 : 단원구 도시주책과 성 명 : 공성경 전화 : 031-481-6415 팩스 : 031-481-6587 E-mail : rinuer@korea.kr
자 치 단 체 업 무 처 리 담 당 자	해당 지방자치단체와의 관계 : 단원구 도시주책과 성 명 : 공성경 전화 : 031-481-6415 팩스 : 031-481-6587 E-mail : rinuer@korea.kr
피 해 자 인 적 사 항	성 명 : 최용호 차량번호 : 64누2703 연 락 처 : 010-2929-0548 ※ 확인서 첨부
피 해 사 항	1. 재물 피해 □ 차량 앞 유리파손(피해금액 미산출) 2. 신체 장해 : 해당없음
기 타	- 현장위치도(별첨)

◈ 위 치 도

현장위치 : 성곡동 635-1의 강촌로 변 은행나무

피해차량