<별지 제1호서식>

보험사고 접수 양식

공 제 종 목	지방자치단체배상책임보험
지방자치단체명	서울특별시	가입시설물명	도심순환도로-C1
사 고 일 시	2010.04.27	사 고 시 간	20:00경
사 고 장 소	사직로(사직공원 광화문 사잇길도로 4차선)
사 고 경 위	도로소파로 인하여 오토바이 파손(휠 등 파손부분 다수)
사 고 통 보 자	지방자치단체와의 관계 : 북부도로교통사업소 도로보수과 성명 : 이기명 전화 : 944-5433 팩스 : 945-5072
업무처리담당자 (자치단체)	소속부서 : 북부도로교통사업소 도로보수과 성명 : 이기명 전화 : 944-5433 팩스 : 945-5072
피해자인적사항	성명(상호) : 이재호 주민등록번호 : 74.2.17 주소 : 서울시 종로구 무악동 46-263 성별 : 연락처 : 011-9994-5700(대리인 곽한용)
피 해 사 항	1. 재물피해 (차량일 경우 차종 및 차량번호 기재) ◦ 피해목적물 - 스즈끼 버그만 650(오토바이) 서울 종로바 5902 ◦ 피해추산액 - 5,314,100원 - 2. 신체장애 ◦ 피해자 상태 -
기 타	관련 자료 첨부