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문 답 확 인 서

(피보험자)

질문자	리카온손해사정(주) 한일석 이사
답변자	성 명		주민등록번호
	주 소
	연락처			피보험자와의 관계

1. 사고일시 및 사고장소

① 사고발생 일시	20 년 월 일( 요일) 시 분경 (날씨: )
② 경작지 소유자	(경작년수 : 년 (횟수), 주요농작물 : )
③ 발생지점(위치)
④ 주 행 경 로	( ) ~ ( ) (약 : km)

2. 보험목적물 사항

① 농기계(본체) ★사고 여부 (예□ 아니오□)
제조업체	증권내용 :	실사내용 :
기대번호	증권내용 :	실사내용 :
형 식	증권내용 :	실사내용 :
규 격	증권내용 :	실사내용 :
구입일자	(신품□ 중고□)	구입금액	￦
소 유 자		사업자(주민)번호
임 차 인		사업자(주민)번호

② 부속작업기 ★사고 여부 (예□ 아니오□) ★장착위치 (전방□ 후방□)
제조업체	증권내용 :	실사내용 :
기대번호	증권내용 :	실사내용 :
형 식	증권내용 :	실사내용 :
규 격	증권내용 :	실사내용 :
구입일자	(신품□ 중고□)	구입금액	￦
소 유 자		사업자(주민)번호
임 차 인		사업자(주민)번호

③ 운전자 사항
성 명		주민등록번호
면허번호		운전경력	년
피보험자와의 관계		연 락 처
작업내용	□벼 수확작업 □곡물배출 □이동 □기타( )

④ 피보험자의 업종
사업자 여부	예□ 아니오□	업종	□농업 □축산업 □수산업 □기타( ), 농사경력 ( )년
경작규모	밭: 평(㎡)(품종: ) 논: 평(㎡)(품종: ) 가축: 두(품종: ) ※경작면적은 자가 및 타가 경작 포함 ★농기계 임대차 사용여부 (예□ 아니오□)

⑤동종 농기계 보유현황	제조회사	형식	소유자	면세유류 등록유무	구입일자	보험 가입유무
				유□무□	신품□ 중고□ ( )	유□무□
				유□무□	신품□ 중고□ ( )	유□무□

3. 피해사항에 대한 사항

① 농기계손해담보 (해당없음□)
수리업체		담당자	(HP : )
피해정도	☆사고 전 증상 : ☆사고 후 증상 : ☆과거수리이력 (ex) 2019-00-00, 주요수리내용 ☆견인 여부 : (예□ 아니오□) ☆입고일자 : ☆출고일자 :
예상손해액	￦
기타	비용지불내역 :

4. 목격자를 기재하여 주세요? (목격자 여부 : 예□ 아니오□ )

①성명 :                   연락처 :                      관계 :

②성명 :                   연락처 :                      관계 :

5. 귀하께서 생각하시는 사고원인은 무엇이라고 생각하십니까?

6. 사고 발생 후 조치사항을 기재하여 주세요?

7. 사고경위를 상세히 기재하여 주세요? (육하원칙에 따라)

8. 사고장소 약도를 작성하여 주세요? ( ※별첨 : 사고현장 약도)

9. 보험가입 경위 :

10. 보험접수 경위 :

위 기재사항은 사실과 다름없음을 확인하고 서명·날인 합니다.

20    년    월    일

위 답변자 :                  (서명)

농협손해보험주식회사  귀중

별첨 : 【사고현장 약도】