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보험모집경위서

(기대번호 상이한 경우)

계약사항

보험종목	농기계종합보험		특약사항	농기계손해담보
증권번호			접수번호
계 약 자			피보험자
사고일자	년 월 일		사고장소
목적물	구 분	본체□ 부속작업기□	목적물 제원		동일성여부
(ex) 콤바인	보험증권		제조업체		일치□ 불일치□
	면세유류대장		형식		일치□ 불일치□
	실사내용		규격		일치□ 불일치□
	동일성여부	일치□ 불일치□	년식		일치□ 불일치□

2. 목적물 및 기대(제조)번호 사진

전면 사진	기대(제조)번호 형식표지판 사진

3. 가입경위

○청약당시 피보험자로부터 접수받은 서류: 형식표지판 사진□  면세유류관리대장□

기대번호메모□  기타(                 )

○보험청약서에 피보험자의 자필서명 여부: 예□  아니오□

○최초 청약일자: 20   .    .    .

○계속계약 여부: 20  .   .   .~ 20  .   .   ./20  .   .   ./20  .   .   .~ 20  .   .   .

○모집경로: 취급자의 권유□  피보험자자 직접가입□  기타(                   )

○보험증권상 중요 계약사항(기대번호 등)이 상이한 사유 :

20    년    월    일

작성자 :                  (서명)

농협손해보험주식회사 귀중