보험계약자	성 명		주민(사업자)등록번호
피보험자	성 명		주민(사업자)등록번호
	직업/하시는 일
	의료급여 수급권자	대 상 대 상 아 님
보상안내	성 명		연락처
	안내방법	문자메세지 e-mail 팩스 유선 우편 ※반드시 한 가지는 선택(안에 √표) 하시기 바랍니다.
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보험회사	1. ( ) 2. ( ) 3. ( )

사고일(발병일)		사 고 장 소
사 고 경 위 (내 원 경 위)
치 료 병 원			진 단 명
피 해 자 성 명			피해자 연락처

작 성 일	20 . . .	청구권자	[ 피보험자와의 관계 ] (서명)

접수사무소		담당자		연락처

예 금 주		주민(사업자)등록번호
은 행 명		계 좌 번 호

당사 및 당사 업무수탁자는 「개인정보보호법」및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과

같이 수집·이용하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까?

● 개인(신용)정보의 수집·이용 목적

□보험금지급·심사(보험금청구서류 접수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함), 보험금지급 관련 민원처리 및

분쟁대응

□금융거래(보험료 및 보험금 등 출·수납을 위한 금융거래 신청, 자동이체 등 접수) 관련 업무

● 수집·이용할 개인(신용)정보의 내용

□개인식별정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소 등), 계좌정보

□보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보[경찰, 공공기관,  의료기관 등으로부터

본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함]

● 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

□수집·이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지(단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고 조사, 보험사기 방지·

적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용하며, 별도 보관)

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● 개인(신용)정보 조회목적

□보험금지급·심사(보험금청구서류 접수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)

● 조회할 개인(신용)정보

□보험계약정보, 보험금지급 관련 정보(사고정보 포함), 질병 및 상해 관련 정보

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□수집·이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지(단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원

처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용하며, 별도 보관함)

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● 개인(신용)정보를 제공받는 자

□신용정보집중기관 : 한국신용정보원, 생명보험협회, 손해보험협회 등 신용정보집중기관

□공공기관 등 : 금융위원회, 국토해양부, 농림축산식품부, 농업정책보험금융원, 금융감독원, 보험요율산출기관 등 공공기관, 법령상

업무 수행기관(위탁사업자 포함)

□보험회사 등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내·국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 금융거래 관련 계좌개설 금융 기관,

금융결제원

□업무수탁자 등 : 보험금지급·심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 위탁받은 자(보험사고조사업체,  손해사정업체, 의료기관,

의사, 변호사, 위탁 콜센터, 자동차보험의 경우 그 외 건강보험심사평가원, 자동차보험 진료수가분쟁심의회, 손해보험협회 등)

● 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적

□신용정보집중기관 : 보험계약 및 보험금지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보 집중기관의 업무

□공공기관 등 : 보험업법 및 자동차손해배상보장법(자동차보험에 한함) 등 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함)

□보험회사 등 : 보험사고조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 보험금청구서류  접수대행 서비스,

진료비심사, 의료심사 및 자문, 구상금분쟁심의업무(자동차보험에 한함)

□금융거래 업무(보험료 및 보험금 등 출·수납)

● 제공할 개인(신용)정보의 내용

□「1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 사항」의 정보내용(단, 각 제공받는 자의 이용 목적을 위해 필요한  정보에 한함)

● 제공받는 자의 개인(신용)정보 보유·이용기간

□개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대 거래종료 후 5년까지)

※ 각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보는 당사 홈페이지 [http://www.nhfire.co.kr]에서 확인할 수 있습니다.

질병·상해정보 처리
주민등록번호·외국인등록번호·운전면허증번호

거래종료일 정의

●  거래종료일은 1)보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 2)보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제662조 등), 채권·채무관계

소멸일  중  가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단합니다.

※ 다만, 만기 등 사유발생일 이후라도 만기환급금 또는 해지환급금 등을 수령하지 않았거나 상환할 금액이 남아있는 경우,  보험금 지급관련 민원

또는 수사·소송이 진행 중인 경우 거래종료에 해당되지 않습니다.

청구서류 접수방법	□콜센터: ☞ 1644-9000 □우 편: (04505) 서울특별시 중구 청파로 463 한국경제신문사 9층 농협손해보험 사고접수팀 □인터넷: http://www.nhfire.co.kr 또는 농협손해보험 모바일 앱
보험금 지급절차	보험금 청구서류 제출 -> 청구서류 접수안내 -> 청구내용 심사 및 안내 -> (필요시) 손해조사 의뢰 -> 손해조사 -> 손해조사 결과 전달 -> 고객에게 보험금 지급
청구서류 제출 방법	□보험금 청구는 사본 허용이 가능하나, 원본을 제출해야 합니다. ※ 다만, 사본은 청구금액 100만원 이하 건에 한하여 접수가 가능합니다.
손해사정사 선임	□보험금 지급여부 결정을 위해 사고현장조사, 병원 방문조사 등이 필요한 경우 고객의 개인정보제공동의를 받아 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있으며, 그 비용은 회사가 부담합니다. □손해사정사 선임 시 비용주체 < 보험계약자 등 부담 > ① 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 아니한 때 ② 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 할 때 < 보험회사 부담 > ① 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사의 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때 ② 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보(접수가 완료된 날)를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때
의료심사	□상해·질병보험 등에서는 약관에 따라 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 의무기록 등 제출하신 자료를 기초로 전문의에 의한 의료심사가 시행 될 수 있습니다. □의료심사를 위해 의무기록 등을 병원으로부터 입수하는 경우에는 고객의 동의서를 받아 진행되며, 제출하신 진단서 등의 적정성을 판단하기 위해 재감정을 하는 경우 비용은 농협손해보험이 부담합니다.
보험사 간 치료비 분담지급 (비례보상 적용)	□상해□질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품에 복수로 가입하신 경우 보험약관에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험계약별로 보험금을 분할하여 지급할 수 있습니다. 이 경우 접수대행 신청서를 작성하시면 타사에 접수 대행이 가능하며 타 보험사에 가입이 되어 있는 보험계약은 손해보험협회를 통해서 확인하실 수 있습니다.
보험금 예상 지급기일	□상해·질병사고는 최종 서류접수일로부터 3영업일, 재물□배상책임사고는 손해액 확정일로부터 7일 이내이며, 이보다 다소 지연될 수 있습니다.
보험금 지급지연	□약관상으로 정해진 지급기일 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 지연사유, 지급예정일을 안내하여 드리며 지급예정일을 초과하는 경우 약관상 규정된 내용에 따라 지연이자를 산정 지급하여 드립니다. □약관에서 정해진 지급기일 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우 보험금 가지급제도에 따라 보험금을 지급 받을 수 있습니다. 신청은 보상 담당자 또는 콜센터(1644-9000)로 가능합니다.
보험금 부지급	□보험약관에 따라 보험금 부지급으로 결정되는 경우 구체적인 사유를 유선으로 안내하며, 부지급 결정에 동의하시지 않는 경우 소비자보호실로 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다. · 인터넷 : 당사 홈페이지 내 전자민원 창구(http://www.nhfire.co.kr) · 콜센터 : ☞ 1644-9000(사고접수 및 보장문의 ARS 착신 후 4번 )
보험금 지급심사 진행과정 및 결과	□보험금 지급심사 진행과정 및 결과는 농협손해보험 홈페이지(http://www.nhfire.co.kr) 또는 콜센터(1644-9000)를 통하여 조회할 수 있으며, 문의사항은 보험금 청구시 안내되는 담당자 전화번호로 문의하시기 바랍니다.
청구권 소멸시효	□보험금 청구사유 발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.
개인정보 처리 등에 관한 동의사항	□보험회사가 손해사정 및 사고조사, 보험금 지급심사, 의료심사, 접수대행서비스 등의 업무수행에 필요한 경우 「 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」, 「개인정보보호법」 등에 따른 개인정보의 처리 등에 대한 동의가 필요합니다. □개인(신용)정보의 처리 등에 대한 동의서 또는 의료심사 등에 대해 동의를 거부할 경우 보험금 지급이 지연되거나 불가할 수 있습니다.